Lead RN, Manajemen Utilisasi Di Clover Health, kamiwax committed untuk menyediakan rencana kesehatan berkualitas tinggi, terjangkau, dan mudah dipahami bagi lanjut usia Amerika. Kami memprioritaskan pencegahan penyakit sambil memanfaatkan data dan teknologi melalui Clover Assistant, alat Powerful yang membantu dokter memberikan rekomendasi kesehatan berdasarkan informasi yang tepat. Dengan memberi dokter gambaran menyeluruh tentang riwayat kesehatan lengkap setiap anggota, kami обеспе care yang lebih baik dengan biaya lebih rendah—menyampaikan nilai tertinggi bagi mereka yang paling membutuhkannya. Tim Manajemen Utilisasi (UM) memiliki peran penting dalam mendukung anggota Clover sepanjang perjalanan perawatan mereka. Tim ini terdiri atas tenaga klinis berpengalaman yang menggabungkan keahlian klinis dengan insight berbasis data untuk mendukung pengambilan keputusan berbasis bukti. Bekerja sama dengan penyedia layanan kesehatan dan mitra perawatan, tim UM memastikan transisi perawatan berlangsung mulus, efisien, dan selalu berfokus pada peningkatan hasil bagi anggota serta kepatuhan terhadap panduan CMS. Sebagai Lead RN, Manajemen Utilisasi, Anda akan melatih dan mengembangkan tenaga klinis, oversee operasi tinjauan harian, serta memantau kualitas dan kinerja vendor. Anda akan bekerja sama dengan piling Diretur Medis dan berbagai tim di Clover untuk memperkuat konsistensi tinjauan dan memperbaiki alur kerja. Kandidat ideal memiliki penilaian klinis yang baik, keterampilan kepemimpinan yang kuat, dan komitmen untuk mengutamakan anggota. Sebagai Lead RN, Manajemen Utilisasi, Anda akan: Memimpin, melatih, dan melakukan orientasi terhadap perawat Manajemen Utilisasi serta peninjau klinis; menggunakan audit kasus dan umpan balik untuk mendukung pengembangan serta akuntabilitas tenaga kerja. Mengelola beban kerja harian, cakupan penempatan tenaga kerja, dan eskalasi pada tinjauan prospectif, concurrent, dan retrospektif. Memastikan tinjauan dan keputusan dilakukan secara tepat waktu, akurat, terdokumentasi dengan baik, serta konsisten dengan manfaat, kriteria klinis, persyaratan regulasi, dan kebijakan Clover. Bekerja sama dengan piling Diretur Medis untuk kasus kompleks, tinjauan peer-to-peer, dan kasus yang memerlukan review oleh dokter. Meng oversee kontrak vendor, implementasi, kinerja, dan alih kelola; memantau tren, waktu penyelesaian, produktivitas, serta kualitas, dan menerapkan tindakan korektif. Mempertahankan kebijakan, prosedur, daftar persetujuan sebelumnya, dan panduan kerja UM; memperbaiki alur kerja, otomatisasi, serta pengalaman anggota dan penyedia layanan kesehatan. Berk collaborating dengan tim Appeal dan Grievance, Care Management, Claims, Provider Relations, Compliance, dan Product; mendukung audit regulasi, akreditasi, dan perbaikan kualitas. Keberhasilan dalam peran ini terlihat dari Anda menghargai proses mengembangkan orang lain dan membantu tim klinis memberikan pekerjaan yang konsisten serta berkualitas tinggi. Anda menggunakan data untuk memperbaiki operasi perawatan dan mengubah tren kinerja menjadi solusi praktis. Anda mengutamakan anggota serta membawa penilaian klinis yang baik, komunikasi yang jelas, dan kemampuan bekerja sama ke dalam keputusan yang kompleks. Hubungi kami jika: Anda memiliki lisensi RN aktif tanpa pembatasan serta gelar Bachelor of Science in Nursing atau pengalaman relevan yang setara. Anda memiliki setidaknya 5 tahun pengalaman keperawatan klinis dan 3 tahun pengalaman di lingkungan health plan, managed care, atau manajemen utilisasi. Anda memiliki pengalaman memimpin, mengawasi, atau membimbing tenaga klinis, serta keterampilan yang kuat dalam coaching, komunikasi, berpikir kritis, dan penyelesaian konflik. Anda memahami tinjauan kebutuhan medis dan dokumentasi klinis, telah menerapkan kriteria InterQual atau MCG, serta memiliki pengetahuan kerja yang baik tentang Medicare Advantage dan persyaratan CMS yang berlaku. Anda dapat mengelola prioritas yang saling bertentangan dan tenggat waktu penyelesaian yang diwajibkan oleh regulasi, serta mahir menggunakan platform tinjauan klinis, rekam medis elektronik, dan alat produktivitas. Preferensi: Lisensi RN multistate atau compact; pengalaman formal dalam pengelolaan tenaga kerja di lingkungan health plan atau managed care; serta pengalaman mendukung anggota Medicare Advantage. Sertifikasi dalam case management, UM, atau kualitas layanan kesehatan; pengalaman dengan audit, akreditasi, pengawasan vendor yang dialih kelola, dan perbaikan kinerja; serta familiarity dengan value-based care dan alur kerja yang memanfaatkan teknologi. Ringkasan Benefit: Kesejahteraan Finansial Komitmen kami untuk menarik dan mempertahankan talenta terbaik dimulai dengan salary base yang kompetitif dan kesempatan berupa equity. Selain itu, kami menawarkan program bonus berbasis kinerja, penyesuaian 401k, serta tinjauan kompensasi berkala untuk mengakui dan menghargai kontribusi yang luar biasa. Kesejahteraan Fisik Kami memprioritaskan kesehatan dan kesejahteraan karyawan serta keluarga mereka dengan menyediakan cakupan medis, gigi, dan penglihatan yang komprehensif. Kesehatan Anda penting bagi kami, dan kamiMDAZI untuk memastikan Anda memiliki akses terhadap layanan kesehatan berkualitas. Kesejahteraan Mental Kami memahami pentingnya kesehatan mental dalam meningkatkan produktivitas dan mempertahankan keseimbangan antara pekerjaan dan kehidupan. Untuk mendukung hal tersebut, kami menawarkan inisiatif seperti Jumat Tanpa Rapat, hari libur perusahaan bulanan, akses ke sumber daya kesehatan mental, serta kebijakan cuti fleksibel yang longgar. Selain itu, kami menganut budaya remote-first yang mendukung kolaborasi dan fleksibilitas, sehingga anggota tim kami dapat berkembang dari lokasi mana pun. Pengembangan Profesional Pengembangan talenta internal menjadi prioritas bagi Clover. Kami menawarkan program pembelajaran, mentorship, pendanaan pengembangan profesional, serta umpan balik dan tinjauan kinerja secara berkala. Benefit Tambahan: Employee Stock Purchase Plan (ESPP) yang menawarkan peluang equity dengan diskon; penggantian biaya pengaturan kantor; tunjangan telepon seluler dan internet bulanan; budaya remote-first yang memungkinkan kolaborasi dengan tim global; cuti orang tua berbayar untuk semua orang tua baru; dan banyak lagi. Tentang Clover Kami sedang mengubah cara kerja asuransi kesehatan dengan menggabungkan kekuatan data dan empati manusia agar anggota kami tetap healthier. Kami percaya sistem layanan kesehatan rusak, sehingga kami membuat perangkat lunak dan analitik khusus untuk memberdayakan tenaga klinis kami dalam melakukan intervensi dan memberikan perawatan yang dipersonalisasi kepada orang-orang yang paling membutuhkannya. Kami selalu mengutamakan anggota, dan keberhasilan kami sebagai tim diukur berdasarkan kualitas kehidupan orang-orang yang kami layani. Mereka yang bekerja di Clover adalah individu yang passionate dan berorientasi pada misi, dengan bidang keahlian yang beragam, yang bekerja sama untuk menyelesaikan masalah paling rumit di dunia: layanan kesehatan. Sejak Clover didirikan, Keragaman dan Inklusi selalu menjadi kunci keberhasilan kami. Kami adalah Equal Opportunity Employer, dan karyawan kami adalah orang-orang dengan kekuatan, pengalaman, sudut pandang, opini, dan latar belakang yang berbeda, yang berbagi.passion untuk meningkatkan kehidupan orang lain. Keragaman tidak hanya mencakup ras dan identitas gender, tetapi juga usia, status disabilitas, status veteran, orientasi seksual, agama, serta banyak aspek lain dari identitas seseorang. Semua sudut pandang karyawan kami menjadi kunci keberhasilan, dan inklusi merupakan tanggung jawab setiap orang. #LI-REMOTE / #LI-ONSITE / #LI-HYBRID Sesuai dengan San Francisco Fair Chance Ordinance, kami akan mempertimbangkan applicants kualifikasi yang memiliki catatan penangkapan dan conviction untuk lamaran kerja. Kami adalah perusahaan E-Verify. Pembayaran akhir ditentukan berdasarkan beberapa faktor, termasuk tetapi tidak terbatas pada ekuitas internal, data pasar, pendidikan, pengalaman kerja, sertifikasi, dan faktor lain yang relevan. Perkiraan rentang salary base yang wajar untuk peran ini adalah $100.000—$130.000 USD.

Lead RN, Utilization Management

Deskripsi Pekerjaan

Ringkasan

Lowongan Terkait Lainnya

Home Based Primary Care Physician (MD/DO)

Business Analyst, Clinical & Reimbursement Policy

Inpatient Coder Associate, Payment Integrity

Complex Care Specialist